 |
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. И.М. СЕЧЕНОВА
===============================================
Факультет послевузовского профессионального образования
Кафедра оториноларингологии
Острый средний отит
Авторы
Х.Д.Шадыев - зав. кафедры, доктор медицинских наук, профессор,
Ю.П.Ульянов - доктор медицинских наук, профессор
Москва
2008
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 3
Историческая справка 3
Патофизиологический анализ острого
среднего отита .. 9
Анатомо-физиологический обзор среднего уха 13
Система звукопередачи среднего уха 14
Структурное единство полостей среднего уха 21
Мезотимпанум 23
Эпитимпанум 24
Антрум 25
Гипотимпанум 27
Слуховая (евстахиева) труба 27
Слизистая оболочка среднего уха 29
Складки и карманы слизистой оболочки 31
Кровоснабжение барабанной полости 32
Иннервация барабанной полости 33
Проекционная топография мезотимпанум
на барабанной перепонке …………………. …. 34
Хирургическая топография наружной стенки
аттико-антральной области 36
Причины острого среднего отита 41
Стадии острого воспаления в среднем ухе 42
Катаральная стадия воспаления 43
Стадия вакуумного отека (тубоотит или евстахиит 45
Стадия вакуумной транссудации (серозный отит) .. 55
Стадия экссудативного воспаления
(экссудативный отит) ……… 60
Стадия экссудативно-гнойного воспаления (перфоратив-
ный отит) 69
Воспаление периантральных клеток (антромастоидит) .. 74
Воспаление перитубарных клеток (секреторный отит
или сальпингоотит)………………………… …….. 78
Рецидивирующее воспаление
(рецидивирующий средний отит) ……………………………….. 82
Посттравматическое воспаление (травматический средний отит) 85.
Молниеносная форма воспаления (молниеносный средний отит) 91
Осложнения острого среднего отита .................... . 92
Внутричерепные осложнения ........................... 94
Пояснения к лечению острого среднего отита ............ 95
Патофизиологическое обоснование классификации
острого среднего отита 97
Литература .......................................... 105
Введение
По всему миру, независимо в какой стране (в
России, Америке, Канаде или в Австралии), дети в возрасте до трех лет заболевают
острым средним отитом более чем в 70 % и эта тенденция сохраняется до 7
летнего возраста [2],[14],[47].
Поскольку, острый средний отит, чаще всего, является осложнением
простудных заболеваний, в виде риносинуситов, количество которых с каждым
годом нарастает, несмотря на
значительные достижения современной медицины в лекарственной, научной
и технологической областях [23], заболеваемость среднего уха также увеличивается.
В результате сегодня, заболеваемость острым средним отитом
достигает почти 30% среди лиц с патологией ЛОР-органов [18], [14].
А последствия этих отитов, в виде тугоухости или хронического
воспаления, нередко продолжают беспокоить и во взрослом состоянии.
Особенно тревожными последствиями острого среднего отита
являются внутричерепные осложнения и развитие хронического гнойного воспаления
в среднем ухе, которое сохраняет опасность развития таких осложнений пожизненно.
У взрослых, острое воспаление среднего уха встречается
реже, но также, в основном, в виде осложнения простудных заболеваний. При
этом, неприятный дискомфорт, вызываемый острым средним отитом, лишает трудоспособности
этих лиц не менее, чем на две недели, а осложнения в виде тугоухости, могут
сохраняться многие годы.
Поэтому и сегодня, проблемы ранней диагностики, эффективного
лечения и результативности профилактики острого среднего отита сохраняют
свою актуальность.
Историческая справка
Коварство среднего отита уже не одну сотню лет тревожит
Лор-специалистов своей скрытостью и агрессивностью. С давних пор известно,
что в полостях среднего уха могут формироваться очаги гнойной инфекции,
которые являются ведущей причиной упорного течения воспаления в среднем
ухе и поддаются только хирургическому лечению. Однако, первопричиной развития
воспаления в среднем ухе всегда признавали простудные заболевания, даже
на уровне сезонного ринита.
Корифей отечественной отиатрии Е.Н. Малютин [19],
еще в начале прошлого столетия, в своих лекциях в Московском Университете,
о заболеваниях среднего уха (1902-1909 года), доказывал, что основной причиной
развития острого среднего отита является проникновение воспаления в среднее
ухо из носоглотки через Евстахиеву трубу.
Катар среднего уха, Е.Н. Малютин рассматривал как предвестник
воспаления, которое начинается, по его мнению, только с острого среднего
отита, переходящего в острый гнойный средний отит, с прорывом барабанной
перепонки и сопровождается наиболее частым осложнением, в виде мастоидита.
Для предотвращения разрыва барабанной перепонки предлагался парацентез,
а при мастоидите, рекомендовалась антротомия.
В.И.Воячек (1935)[5] выделял катар Евстахиевой трубы в
самостоятельное заболевание и рассматривал его как воспаление слизистой
оболочки слуховой трубы.
При одновременном выявлении изменений и в барабанной полости, В.И.Воячек
расценивал острое воспаление в среднем ухе, как катаральный средний отит.
А если воспалительный процесс проявлялся в барабанной полости, - острое
воспаление в среднем ухе В.И.Воячек именовал острым катаральным отитом,
который имел и гнойную форму, в виде острого гнойного катарального отита.
Л.Т. Левин (1936)[16] обратил внимание на выраженное функциональное
единство всех отделов среднего уха, которые всецело участвовали в воспалительном
процессе. Подчеркивая эту особенность среднего уха, Л.Т. Левин писал: "Уже
на ранних стадиях острого отита, как показали специальные исследования,
все полости среднего уха, вплоть до отдельных клеток сосцевидного отростка,
охвачены микроскопически одинаковым воспалительным процессом".
В 50-е годы, Я.С. Темкин [29], подтверждали, что воспалительные
заболевания среднего уха зависят от нарушений функции верхних дыхательных
путей и особенно, от воспалительного процесса носоглотки.
Они стремились разобраться в зависимости патофизиологических
особенностей воспалительного процесса в среднем ухе, от нарушений в Евстахиевой
трубе. В связи с этим, авторы использовали классификацию клинических проявлений
стадий воспалительного процесса в среднем ухе.
Признавая носоглотку основным источником поступления инфекции
в среднее ухо, они рассматривали катаральный средний отит (евстахиит),
как проявление начального этапа воспалительного процесса в среднем ухе,
а острый средний отит и острый гнойный средний отит, - расценивали, в качестве
последующих стадий евстахиита.
Нахлынувшая эра антибиотиков и результаты более углубленного
изучения особенностей воспалительного процесса в среднем ухе выявили новые
разновидности среднего отита и расширили возможности их диагностики и лечения,
что позволило шире рассматривать проблему острого среднего отита.
В связи с этим, М.Д. Емельянов[8] в 1957 году предложил
свой вариант клинической классификации средних отитов. Он выделил первичные
острые средние отиты, которые развивались со стороны Евстахиевой трубы
и вторичные, к которым относились травматические и постинфекционные.
Острый катаральный и серозный средний отиты М.Д. Емельянов
объединил в острый сальпингоотит, а экссудативный, гнойный и перфоративный,
- в острый диффузный отит. Отдельно автор рассматривал острый эпитимпанит.
В.Ф.Ундриц, К.Х. Хилов, В.К. Лозанов, В.К Супрунов [35]
в 1969 году, также рассматривали серозный катар и катаральный сальпингоотит
(серозный сальпингоотит - salpingootitis или туботимпанит - tubotympanittis,
otitis media serosa seu catarrhalis), в качестве следствия нарушений проходимости
Евстахиевой трубы, которое, по их мнению, и приводило к трассудатному выпоту
в барабанную полость.
Следующей стадией острого воспаления они считали экссудативный
катар среднего уха. А острый воспалительный процесс в среднем ухе они признавали
только при присоединении к экссудативному воспалению инфекции, в виде острого
гнойного среднего отита (otitis media purulenta acuta). Также они выделяли
мастоидит (mastoiditis) и петрозит (petrositis) апицит (apicitis), а острое
воспаление среднего уха у детей они рассматривали отдельно.
Н.А. Преображенский [25] в 1975 году отмечал, что
избыточное применение антибиотиков, при лечении острого среднего отита,
привело к значительной трансформации в его течении. Появилось обилие недолеченных
отитов, которые формировали рецидивирующие, вяло текущие формы, в том числе,
и латентно протекающий мастоидит, что значительно затрудняло диагностику
и подбор необходимого лечения.
Особое внимание Н.А. Преображенский уделял новым данным
о строении слизистой оболочки среднего уха, которые доказывали присутствие
в слизистой среднего уха бокаловидных клеток, выделяющих слизь. А также,
и реснитчатых клеток, которые в комплексе с бокаловидными клетками формировали
мукоцилиарный клиренс в среднем ухе, от функции которого в значительной
степени зависит санация барабанной полости.
В результате, по мнению Н.А. Преображенского, появились
новые возможности диагностики и лечения острого воспалительного процесса
в среднем ухе, что требует внести существенную корректировку в практику
диагностики и лечения острого среднего отита.
Для этого Н.А. Преображенский указывал на необходимость
пересмотра ранее сложившихся представлений об этиологии, патогенезе, диагностике,
лечении, профилактике воспалений среднего уха и их осложнений.
При этом, Н.А. Преображенский рекомендовал сохранять устаревшую,
но еще приемлемую классификацию средних отитов, пока не будет проведено
углубленное и расширенное изучение новых патоморфологических и патофизиологических
данных о воспалительном процессе в среднем ухе.
Изучая агрессивность очага инфекции, блокированного в
полости антрума, А.Т. Шутов [39] установил, что, у большинства больных
с воспалением в среднем ухе, антрум от барабанной полости отделен отечной
слизистой оболочкой, которая полностью блокирует ход в антрум. Для лечения
такой отечной слизистой существует достаточно противоотечных и противовоспалительных
лекарств, что позволяет снять ее воспалительный отек и, таким образом,
восстановить проходимость хода в антрум.
Внедряя функциональную реконструктивную хирургию среднего
уха, предусматривающую восстановление слуха после излечения среднего отита,
О.К. Патякина и др. [22] предупреждали, что такая хирургия становится мало
эффективной из-за длительного консервативного лечения в амбулаторных условиях,
которое приводит к большим разрушительным процессам и необратимым рубцовым
изменениям в ухе.
Появились особенно результативные работы по изучению вариантов
нарушения проходимости слуховой трубы и способам их успешного лечения [6],[51]
.
Начала развиваться эндоскопия среднего уха [53], [50].
В последние десятилетия продолжают появляться новые данные о патофизиологии
среднего уха, позволяющие иначе рассматривать патогенез воспалительного
процесса. А также, разработаны новые способы диагностики острого воспаления
в среднем ухе и новые возможности его лечения.
Однако, интенсивный поток компьютеризированной информации
настолько увлек клиницистов освоением новых
данных и методик, что они упустили необходимость адаптировать эти новые
знания, для их большей доступности применения в широкой сети практикующих
врачей.
В результате, создалась значительная путаница, как в диагностике,
так и в лечении разных форм и вариантов среднего отита, особенно между
серозным, экссудативным, секреторным и мукозным отитами.
Одни авторы, катар среднего уха, тубоотит, сальпингоотит,
отит секреторный и отит серозный считают синонимами.
Другие приравнивают секреторный средний отит к катаральному
воспалению слуховой трубы или к аллергическому отиту, а серозное воспаление
в среднем ухе рассматривают как результат инфекции из носоглотки.
Большинство авторов, сегодня выделяют 3 формы острого
воспаления в среднем ухе (катаральную, гнойную и репаративную).
При остром гнойном среднем отите, дополнительно принято
выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии.
Более полным следует признать предложение А.И. Крюкова
и др. [14], различать 5 стадий острого воспаления среднего уха: Острый
евстахиит; Острое катаральное воспаление; Острое гнойное воспаление; Постперфоративную
и Репаративную стадии.
При этом, помимо рецидивирующего, различают персистирующий
средний отит, отоантрит, острый эпитимпанит, острый мастоидит, эмпиему
сосцевидного отростка и серию острых отитов, зависимых как от травмы, так
и от специфики общих и системных заболеваний организма.
Практикующему Лор-специалисту самостоятельно разобраться
в такой путанице многообразия клинических разновидностей проявления острого
воспаления в среднем ухе стало значительно сложнее, даже в условиях клиники,
а в поликлинических условиях, - просто невозможно.
Особенно способствуют этому бытующие рамки устаревших
взглядов на патогенез острого среднего отита, который не охватывает сегодняшний
объем новых знаний по патофизиологии среднего уха и выявленных разновидностей
острого воспаления в среднем ухе.
Все это негативно влияет на точность диагностики, подбор
эффективного лечения и результативность мер профилактики острого воспаления
в среднем ухе.
Чтобы разобраться в многообразии клинических форм и вариантов
острого среднего отита и упорядочить разногласия между ними, с позиции
новых клинических и патофизиологических знаний, необходимо, прежде всего,
разобраться в особенностях патофизиологических процессов острого воспаления
в среднем ухе, которые в наибольшей степени отражают изменения в течении
воспалительного процесса и оказывают свое влияние на его клинические проявления.
Поэтому сегодня назрела особая необходимость провести
подробный патофизиологический анализ острого воспалительного процесса в
среднем ухе, при сопоставлении с его клиническими проявлениями, к чему
уже призывал Н.А.Преображенский еще в 1975 году.
По поводу важной роли именно патофизиологического подхода
в изучении клинических проявлений заболевания, ведущий патофизиолог России,
профессор П.Ф. Литвицкий [17] отмечает, что именно патофизиология: "Изучает
и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения,
развития и завершения болезней, патологических процессов, состояний и реакций.
Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики".
Следовательно, именно патофизиологический анализ может
оказать реальную помощь в изучении особенностей острого воспалительного
процесса в среднем ухе на разных этапах его развития, что позволит более
обоснованно установить зависимость клинических проявлений острого среднего
отита от патофизиологических процессов в среднем ухе.
Проведение патофизиологического анализа последовательных
этапов острого воспаления в среднем ухе позволит более четко выделить основные
формы и варианты острого среднего отита и составить наиболее обоснованную
их классификацию, что сделает ее более понятной и доступной для практического
применения и в условиях поликлиники.
Использование патофизиологически обоснованной классификации
острых средних отитов позволит по клинической картине воспалительного процесса
в среднем ухе, более точно определять форму или вариант острого среднего
отита.
А знание патогенетических особенностей разных форм и вариантов
острого среднего отита окажет значительную помощь в подборе патогенетического
лечения и разработке эффективной профилактики.
Патофизиологический анализ острого среднего отита
Поскольку патофизиология является комплексным разделом
фундаментальной дисциплины естествознания, включающей разделы медицины
и биологии, она составляет основу теоретической и клинической медицины,
Поэтому, современный анализ клинических проявлений острого
среднего отита, отражающих, патогенетические механизмы воспалительного
процесса в среднем ухе, не может обойтись без глубокого патофизиологического
анализа.
С позиции патофизиологии, острый средний отит является
клиническим проявлением острого воспаления в тканях среднего уха, где он
проходит те же последовательные этапы воспалительного процесса, которые
типичны для всего организма.
Начиная с первоначальной ответной реакции тканей на травму,
в виде раздражения, с гиперемией и кровенаполнением тканей, которые
носят обратимый характер.
Затем, ответная реакция на травму проявляется в виде цепочки
последовательных стадий развития воспалительного процесса, обладающего
необратимым характером.
От катаральной стадии воспаления, с более выраженной гиперемией
и кровенаполнением тканей, которые сопровождаются умеренным отеком транссудативного
характера, воспаление переходит в следующую - экссудативную стадию воспаления.
На стадии экссудации, воспалительный процесс достигает
своего максимального развития с выраженным воспалительным отеком тканей
экссудативного характера. Фактически, экссудативный отек тканей формируется
на фоне отека катаральной стадии воспаления, с дополнительным наслоением
инфильтрации тканей воспалительным экссудатом, что патофизиологически соответствует
воспалительному инфильтрату.
При этом, стадия экссудативного воспаления сопровождается
и очисткой тканей от нежизнеспособных элементов, в виде отторжения таких
тканей.
Затем следует стихание активности экссудативного воспалительного процесса,
с переходом в пролиферативное воспаление, ведущего к восстановлению поврежденных
и замене утраченных тканей до выздоровления.
Однако, помимо стандартных этапов воспалительного процесса,
развивающихся в строгой последовательности и приводящих к выздоровлению,
клиницисты уже давно обнаруживают и необычные варианты развития воспалительного
процесса, которые не могут закончиться выздоровлением, поскольку воспалительный
процесс не может перейти в заключительную стадию воспаления и поэтому,
выздоровление становится невозможным..
Это наблюдается, когда текущая стадия воспаления активизируется
результатами деятельности воспалительного процесса, при дополнительном
воздействии агрессивными факторами, до такой степени, что сама себя начинает
поддерживать, по типу замкнутого цикла воспалительного процесса, что не
позволяет этой стадии воспаления завершиться самостоятельно для перехода
в следующую стадию воспаления.
Этот вариант воспаления, протекающего по замкнутому циклу,
получил название "порочного круга" воспалительного процесса.
Например, такой вариант развития "порочного круга" воспалительного
процесса наблюдают в слизистой пищеварительного тракта, когда неблагоприятные
условия замкнутости микроэкологической структуры желудка и кишечника наслаиваются
на воспалительный процесс [11].
Офтальмологи также отмечают, что, при первичном воспалительном
процессе в тканях глаза, могут создаваться условия развития "порочного
круга" воспалительного процесса [9].
Ю.М Овчинников и др. [20] отмечают, что одной из причин
развития "порочного круга" воспалительного процесса слизистой оболочки
лор-органов является взаимодействие воспалительного и инфекционного процессов,
которые усиливая друг друга, поддерживают длительное и упорное течение
воспаления.
Это вполне объяснимо на примере экссудативной стадии воспаления,
когда на экссудат, представляющий прекрасную питательную среду, в условиях
термостата (организма), наслаивается гнойная инфекция.
Патогенная флора, активно развиваясь в экссудате, начинает
оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку, стимулируя в ней
воспалительный процесс экссудативного характера, что дополнительно увеличивает
количество экссудата, который опять активно осваивает гнойная флора, замыкая
"порочный круг" воспалительного процесса.
Такая закономерность наблюдается и при наружных отитах,
когда на травмированную ткань слухового прохода (от грубого туалета уха)
наслаивается бактериальная или грибковая агрессия.
В этом случае возникшая в процессе филогенеза воспалительная
реакция зачастую переходит в неконтролируемую и формируется "порочный круг"
воспаления, когда инфекция и воспаление не только поддерживают, но и усиливают
друг друга, способствуя развитию агрессивности патологического процесса,
с развитием различных осложнений (www.otit.ru/kandib.php).
Подобный замкнутый цикл воспалительной реакции выявлен
и на уровне внутриклеточной патологии, при тканевой гипоксии, в виде "порочного
круга" клеточной патологии, в результате чего, травмированная клетка становится
нежизнеспособной [4].
Несколько иначе формируется другой вариант "порочного круга"
воспалительного процесса, который развивается в блокированных костных полостях,
типичных для лор-органов.
Например, когда экссудативная стадия воспаления слизистой
оболочки блокированной костной полости приводит к ее заполнению экссудатом
под нарастающим давлением.
Повышенное давление жидкости в замкнутой полости, в свою
очередь, вызывает дополнительное раздражение воспаленной слизистой оболочки,
активизируя экссудативное воспаление, что приводит к дополнительному выделению
экссудата в полость, дополнительно повышая давление жидкости в ней и на
этом, замыкает порочный цикл воспалительного процесса развивающегося
по кругу.
В результате, механизм воспаления в замкнутой полости
приобретает характер "порочного круга", который мешает экссудативной стадии
воспаления самостоятельно закончиться для перехода в репродуктивную стадию.
Фактически, такой "порочный круг" воспалительного процесса
может существовать вполне независимо, поскольку успешно поддерживает сам
себя и поэтому, он становится неуправляемым, что затрудняет его лечение,
а такой воспалительный процесс приобретает особую агрессивность, с поражением
тканей, доводя их до разрушения.
Столь агрессивный "порочный круг" воспаления был выявлен
в блокированной полости антрума уже более 120 лет назад, когда было выявлено,
что он может поддерживать упорное течение хронического воспалительного
процесса в среднем ухе пожизненно.
Патогенетическим лечебным выходом, для этих вариантов
воспалительного процесса, является разрушение "порочного круга" воспаления
в блокированной полости среднего уха. А поскольку, полость антрума топографо-анатомически
является недоступной для непосредственной лекарственной терапии, то и сегодня,
хирургическое вмешательство, по типу антротомии, остается ведущим в лечении
антритов.
Такой же "порочный круг" воспалительного процесса выявляет
Ю.К Янов [41], и в придаточных пазухах носа с блокированным естественным
соустьем. При этом, "порочный круг" воспаления оказался основной причиной
упорного течения острого воспалительного процесса и формирования хронического
воспаления.
В любом случае, патогенетическое лечение, при наличии
"порочного круга" воспалительного процесса, должно быть направлено на его
разрушение, чтобы текущая стадия воспалительного процесса могла завершиться,
для перехода в следующую.
Применительно к среднему уху, сочетания последовательных
стадий стандартного цикла воспалительного процесса, с вариантами "порочного
круга" воспаления следует признать запрограммированными, поскольку в среднем
ухе имеются все необходимые условия для формирования замкнутого цикла воспалительного
процесса.
Прежде всего, это обусловлено особенностями строения среднего
уха, содержащего костные полости склонные к блокированию, например, полость
антрума, перантральные клетки, перитубарные клетки и клетки барабанной
полости, блокада которых наступает при воспалительном отеке слизистой их
соустий.
Присоединение инфекции к воспалительному процессу в среднем
ухе вполне возможно, как со стороны носоглотки, так и из слухового прохода,
что также приводит к формированию "порочного круга" воспалительного процесса.
Кроме того, особенности топографической анатомии среднего
уха и соответствующая специфика физиологических процессов в нем, накладывают
свои изменения на течение и развитие типового цикла воспалительного процесса.
В результате, и клинические проявления острого воспаления
в среднем ухе имеют свои особенности.
Даже обычные для воспаления болевые ощущения, при среднем
отите, протекают более агрессивно, в виде давящей, распирающей и нарастающей
боли в ухе, сопровождающейся приступами болевых прострелов.
Эти боли в ухе нарастают до мучительных прострелов с распространением
по всей голове, создавая ощущения ее раскалывания, что заканчивается прорывом
гноя в слуховой проход или внутричерепными осложнениями.
Одновременно, воспаление в среднем ухе сопровождается
ощущениями заложенности уха и аутофонии, переходящими в тугоухость и даже
головокружения.
Эти клинические проявления острого воспаления в среднем
ухе закономерно обусловлены его анатомо-физиологическими особенностями,
которые и формируют специфику патофизиологических процессов и соответственно,
особенности этиопатогенеза острого среднего отита.
Поэтому, для наиболее полного анализа специфики формирования
и развития острого среднего отита необходимо, прежде всего, уделить внимание
анатомо-физиологическим особенностям среднего уха.
А поскольку, анатомия среднего уха приспособлена для выполнения
его физиологических функций, для лучшего понимания их влияния на патофизиологические
процессы, анатомические и физиологические особенности среднего уха лучше
рассматривать совместно.
Анатомо-физиологический обзор среднего уха
Структурно, анатомия среднего уха и ее топографические
взаимоотношения приспособлены для обеспечения физиологической функции среднего
уха по передаче звуковых колебаний из слухового прохода к рецепторному
аппарату внутреннего уха.
Рис. 1 Система звукопередачи через среднее ухо
p>A – барабанная полость
B – наружный слуховой проход
C – барабанная перепонка
D – промонторий
E – цепь слуховых косточек
F – слуховая (Евстахиева) труба
При этом, непосредственную звукопередачу, в среднем ухе,
выполняют элементы звукопроводящей системы, начиная с барабанной перепонки,
через цепь слуховых косточек и до овального окна преддверия лабиринта внутреннего
уха, при этом, подвижность слуховых косточек находится под контролем мышц
среднего уха.
А полости среднего уха создают каркасную основу и необходимые
физиологические условия, которые обеспечивают оптимальные возможности звукопередачи
слуховой информации из воздушной среды, окружающей нас, в жидкую среду
внутреннего уха, содержащую слуховые рецепторы.
Фактически, система звукопередачи среднего уха является
ведущей в анатомии и физиологии среднего уха.
Система звукопередачи среднего уха
Снаружи, система звукопередачи среднего уха образована
барабанной перепонкой и рукояткой молоточка. Затем, цепь слуховых косточек
заполняет барабанную полость и, направляясь внутрь, достигает овального
окна лабиринта, в виде подножной пластинки стремени.
Барабанная перепонка membrana tympani приспособлена улавливать
звуковые колебания речевого диапазона частот (от 80 до 20,000 Гц.) и для
этого, она в своей основе имеет слой фиброзных тяжей, составляющих
средний – основной слой барабанной перепонки.
Рис. 2 Барабанная перепонка и ее опознавательные пункты
A – ненатянутая часть барабанной перепонки
B – задняя молоточковая складка
C – передняя молоточковая складка
D – короткий отросток молоточка
E – световой рефлекс
Снаружи барабанная перепонка покрыта тонким мигрирующим
эпителием переходящим на наружный слуховой проход. Изнутри барабанная перепонка
выстлана слизистой оболочкой среднего уха.
Средний – собственный слой барабанной перепонки образован
слоями фиброзных тяжей, большинство которых соединяются в центре, на нижнем
краю рукоятки молоточка, образуя umbo memebranae tympani. А остальные
фиброзные тяжи прикрепляются вдоль всей рукоятки молоточка maubrium mallei.
Снаружи (спереди, снизу и сзади), эти фиброзные тяжи соединены
с фиброзно-хрящевым полукольцом annulus fibrocartilagineus фиксированном
в барабанной вырезке sulcus tympanicus внутреннего края костной части
слухового прохода.
Сверху, это фиброзное полукольцо замыкается передней и
задней фиброзными связками, покрытыми молоточковыми складками эпидермиса
(plica malleares anterior) и (plica malleares posterior) натянутыми между
коротким отростком молоточка и краями Ривиниевой вырезки.
Сама Ривиниева вырезка incisura tympanica (Rivini) образована
внутренним костным краем верхней стенки слухового прохода и затянута верхней
частью барабанной перепонки, которая не имеет фиброзного слоя и поэтому
рассматривается, как ненатянутая часть барабанной перепонки pars flaccida
(membrana Schrapneli), а большая – основная ее часть, содержащая
фиброзный слой, именуется как натянутая pars tenza .
От центра натянутой части барабанной перепонки и кверху
расположена рукоятка молоточка, - слуховая косточка воспринимающая слуховые
колебания барабанной перепонки для передачи по цепи слуховых косточек.
Рис.3 Цепь слуховых косточек
(Молоточек; Наковальня; Стремечко)
A – молоточек
B – наковальня
C – стремечко
Молоточек malleus является наружным элементом цепи
слуховых косточек обеспечивающих передачу слуховой информации от барабанной
перепонки к лабиринту. Рукоятка молоточка замурована прикрепленными к ней
фиброзными тяжами основного слоя барабанной перепонки.
Рис.4 Слуховая косточка - Молоточек
A – головка молоточка
B – короткий отросток молоточка
C – шейка молоточка
D – рукоятка молоточка
Нижний конец рукоятки молоточка расположен в центре барабанной
перепонки и поскольку соединен с наибольшим количеством фиброзных тяжей,
имеет соответствующее костное утолщение именуемое как umbo барабанной перепонки.
Сверху и изнутри, к рукоятке молоточка прикрепляется сухожилие мышцы натягивающей
барабанную перепонку.
А выше и снаружи на рукоятке молоточка имеется короткий
отросток в виде небольшого шипа направленного наружу, к которому крепятся
передняя и задняя фиброзные связки рукоятки молоточка, идущие от переднего
и заднего краев костной вырезки Ривинии.
Вместе эти фиброзные связки образуют ось, вокруг которой
поворачивается молоточек при передаче звуковых колебаний.
Верхняя часть рукоятки молоточка переходит в шейку молоточка,
которая заканчивается головкой молоточка, имеющей суставное соединение
с аналогичным, на теле наковальни, на которую и поступают звуковые колебания
от головки молоточка.
Наковальня incus представляет центральную часть цепи слуховых
косточек и помимо тела наковальни, имеет короткий и длинный отростки.
Рис.5 Слуховая косточка - Наковальня
A – короткий отросток наковальни
B – тело наковальни
C – длинный отросток наковальни
Короткий отросток наковальни соединен с фиброзными связками,
которые, окружая тело наковальни, поддерживают ее во взвешенном состоянии,
что обеспечивает ее подвижность при передаче звуковых колебаний.
Тело наковальни соединено с головкой молоточка при помощи
суставного соединения, а длинный отросток наковальни заканчивается чечевицеобразным
утолщением, передающим слуховые колебания на головку стремени через микросуставное
соединение.
Стремечко stapes являясь самой маленькой косточкой
в организме человека, выполняет исключительно важную роль по передаче
слуховой информации во внутреннее ухо и поэтому, оно нуждается в наиболее
детальном рассмотрении.
Рис.6 Слуховая косточка - Стремечко
A – головка стремечка
B – задняя ножка стремечка
C – шейка стремечка
D – передняя ножка стремечка
E – подножная пластинка стремечка
Расположено стремечко в нише овального окна лабиринта,
которое снизу образовано выступом промонториума, а сверху костным каналом
горизонтальной части лицевого нерва.
Рис.7 Стремечко в нише круглого окна лабиринта
2 – канал лицевого нерва
3 – арка стремечка
4 – длинный отросток наковальни
5 – сухожилие стременной мышцы
7 – промонторий
По своей форме, стремечко действительно напоминает стремя,
которое образовано аркой стремечка, стоящей на подножной пластинке стремечка.
Арка стремечка состоит из передней и задней ножек, которые сверху присоединяются
к шейке стремечка. Шейка стремечка кверху переходит в его головку.
А нижние концы арки стремени прикреплены к переднему и
заднему полюсам подножной пластинки стремечка. Головка стремечка снабжена
в центре вогнутой суставной поверхностью зеркально повторяющей поверхность
чечевицеобразного утолщения (длинного отростка наковальни), а вместе, они
образуют микросуставное соединение с суставной капсулой.
Стремечко имеет свою стременную мышцу, которая через микросухожилие
прикрепляется к задней поверхности шейки стремени. Совместно с мышцей натягивающей
барабанную перепонку, стременная мышца регулирует степень подвижности подножной
пластинки стремени.
Подножная пластика стремечка закрывает овальное окно лабиринта
и расположена в сагиттальной плоскости черепа. Края подножной пластинки
стремечка соединены с фиброзным кольцом, которое вставлено в овальное окно
лабиринта внутреннего уха.
Фиброзное кольцо вокруг подножной пластинки имеет неравномерную
структуру, которая обеспечивает его определенную подвижность, при передачи
звуковых колебаний и под влиянием мышц среднего уха.
У заднего края подножной пластинки фиброзное кольцо
образует утолщенный сухожильный участок, который допускает изгибы при перемещении
передних отделов подножной пластинки стремени, но жестко ограничивает от
перемещений заднего края этой подножной пластинки.
Это формирует подобие "шарнирного" механизма у заднего
края овального окна, вокруг которого может поворачиваться все стремечко.
Рис.8 Механизм движений стремени вокруг его заднего края
C – шарнирное соединение у заднего края овального окна
B – преддверие лабиринта
1 – головка стремечка
2 – арка стремечка
3 – подножная пластинка стремечка
4 – стременная мышца
5 – длинный отросток наковальни
У переднего края подножной пластинки стремечка, фиброзное
кольцо образует более подвижную фиброзную ткань, которая допускает перемещения
переднего края подножной пластинки в преддверие лабиринта и наружу, что
обеспечивает передачу звуковых колебаний с цепи слуховых косточек на жидкие
среды лабиринта внутреннего уха.
По боковым краям подножной пластики стремени, кольцевидная
связка также достаточно подвижна, что допускает боковые колебания вокруг
продольной оси, что наблюдается при передаче звуковых колебаний.
Однако основными движениями стремени считаются перемещения
переднего края его подножной пластинки, при одновременной фиксации у заднего
края овального окна, подобно движениям подошвы обуви, без отрыва каблука
от пола.
Именно такие перемещения стремени соответствуют
механизму стременной мышцы, которая сокращаясь, перемещает головку стремени
кзади, что приводит к повороту стремени вокруг "шарнирного" соединения
у заднего края его подножной пластинки.
При этом, передний край подножной пластинки поднимается
из овального окна лабиринта.
Сокращение мышцы натягивающей барабанную перепонку, через
цепь слуховых косточек, оказывает давление на головку стремени, что приводит
к обратному повороту стремени вокруг, "шарнирного" соединения у заднего
края овального окна лабиринта, с погружением переднего края подножной пластики
в преддверие лабиринта.
Одновременное сокращение этих мышц среднего уха, имеющих
противоположное направление действия, приводит к неподвижности стремени,
что защищает внутреннее ухо от звуковой перегрузки. Так проявляется рефлекторный
защитный механизм мышц среднего уха в ответ на звуковую перегрузку.
А при слишком слабых звуках, но стремлении их услышать, проявляется
эффект аккомодации мышечного механизма среднего уха, поскольку мышцы среднего
уха дополнительно раскачивают цепь слуховых косточек, что усиливает звуковые
колебания и улучшает разборчивость слуховой информации.
При этом, общая конструкция звукопередающего механизма
среднего уха обеспечивает и значительное усиление звукопередачи в
25 крат, за счет уменьшения площади подножной пластинки стремени в 25 раз
по сравнению с поверхностью барабанной перепонки.
Кроме того, вокруг цепи слуховых косточек, существует
целый ряд дополнительных анатомических образований и физических структур
обеспечивающих условия, для работы звукопроводящего аппарата.
Прежде сего, ведущую роль выполняет воздушная среда среднего
уха, которая, помимо обеспечения хорошей подвижности цепи слуховых
косточек, формирует и экранирование круглого окна лабиринта. Это
экранирование круглого окна лабиринта обеспечивается "воздушной подушкой"
образованной изнутри вторичной барабанной перепонкой (мембраной перекрывающей
круглое окно лабиринта), а снаружи, - барабанной перепонкой перекрывающей
наружный слуховой проход.
Только такое сочетание звукопроводящего механизма среднего
уха и экранирование круглого окна, с помощью "воздушной подушки",
создает разность звукового давления на окна лабиринта (овальное и круглое)
и этим обеспечивает максимальный эффект передачи слуховой информации через
цепь слуховых косточек на жидкие среды внутреннего уха, передающие звуковую
информацию на кортиев орган улитки.
Полости среднего уха тоже принимают активное участие в
усилении звукопередачи за счет резонирующих стоящих волн, частота
которых находятся в диапазоне от 600 до 1200Гц.
При этом, резонирующая барабанная полость и антрум образуют
в области хода в антрум настолько напряженный участок пучности звуковых
волн, что они приводят к значительному нарастанию звуковой энергии, которая
передается на короткий отросток наковальни, а затем на стремя, усиливая
звукопередачу [37].
В результате, суммарное усиление звукопередачи в среднем
ухе, включая и аккомодационный механизм мышц среднего уха, достигает 45
Дб..
В поддержании необходимого стабильного давления воздуха
в среднем ухе участвует вся система его воздухоносных полостей и богатая
клеточная система окружающая их.
А для бесперебойного поступления воздуха в полости среднего
уха приспособлена слуховая (Евстахиева) труба подающая воздух из носоглотки
при глотании.
При этом, клеточная система и каждая полость среднего
уха имеют свое функциональное предназначение.
Структурное единство полостей среднего уха
Эмбриологически, среднее ухо развивается в просвете чешуйчато-каменистой
щели и в сформированном виде (у новорожденного)
представляет собой вереницу костных полостей, между чешуйчатой костью
и сосцевидной, вырастающей из каменистой кости, с барабанной костью снаружи.
В результате, вереница костных полостей среднего уха проходит
от полости антрума, через барабанную полость и просвет слуховой трубы,
к ее носоглоточному устью, направляясь, от сосцевидного отростка кпереди
и книзу с отклонением к середине головы и до боковой стенки носоглотки.
Барабанная полость (cavum tempani) является не только
центральной, но и основной по обеспечению главной функции среднего уха
- звукопередаче во внутреннее ухо, поскольку она содержит всю цепь слуховых
косточек, а барабанная перепонка является составляющей ее наружной стенки.
Уже при рождении ребенка, цепь слуховых косточек и барабанная
перепонка имеют максимальные размеры, как у взрослого человека и способны
полностью выполнять свою функцию по передаче слуховой информации.
Топографо-анатомически и функционально,
барабанную полость подразделяют на три отдела:
(Эпитимпанум; Мезотимпанум; Гипотимпанум)
Рис.9 Полости среднего уха
A – полость антрума
B – эпитимпанум
C – мезотимпанум
D – слухова (Евстахиева) труба
Мезотимпанум
Полость мезотимпанум (cavum mezotympani) является центральной
и содержит крайние составные части системы звукопередачи (рукоятку молоточка
с натянутой частью барабанной перепонки и стремечко), что определяет особенности
ее анатомии и физиологии.
Латеральная стенка мезотимпанум (paries membranaceus)
образована исключительно натянутой частью барабанной перепонки, которая,
воспринимая слуховую информацию снаружи, передает ее на цепь слуховых косточек.
А вокруг барабанной перепонки, наружная стенка мезотимпанум
образована барабанной костью, содержащей костную вырезку для фиксации барабанной
перепонки с ее фиброзным полукольцом.
Медиальная стенка мезотимпанум (paries labyrinthicus)
образована, в основном, промонториумом (promontorium) в виде костного выступа,
содержащего основной завиток улитки внутреннего уха, по поверхности которого
проходит n. tympanicus. Вертикальный диаметр промонториума достигает 6
мм, а его ширина составляет около 8 мм.
В верхних отделах промонториума расположен крючковидный
отросток (processus cochleariformis), через который изгибается сухожилие
мышцы натягивающей барабанную перепонку (m. tensoris tympani) и затем,
прикрепляется к рукоятке молоточка.
Кзади и кверху от промонториума находится вестибуляная
ямка (fossula fenestrae vestibuli) на дне которой расположено овальное
окно лабиринта (fenestra vestibuli), закрытое подножной пластинкой стремени,
передающей звуковую информацию во внутреннее ухо.
По верхнему краю овального окна проходит горизонтальная
часть костного канала лицевого нерва в виде костного валика переходящего
кпереди и кверху в эпитимпанум.
Кзади костный канал лицевого нерва изгибается вниз, образуя
заднее – наружное колено костного канала, который спускается в толще задней
стенки барабанной полости.
Кзади и книзу от промонтория имеется углубление, в виде
ямки лабиринтного окна (fossula fenestrae cochleae), на дне которого расположено
круглое окно (fenestra cochleae) затянутое вторичной барабанной перепонкой
(membrana tympani secundaria) прикрывающей вход в преддверие улитки (scala
tympani).
Между лабиринтными окнами, на задней стенке мезотимпанум
имеется выступ (eminentia pyramidalis) из которого выходит сухожилие стременной
мышцы идущее к головке стремени (m. Stapedius).
Снаружи от стременной мышцы из костного канала, идущего
от канала лицевого нерва, выходит барабанная струна (chorda tympani).
Задняя стенка барабанной полости (pars mastoideus) образована
сосцевидной костью и является продолжением задней костной стенки наружного
слухового прохода, от которого она отделяется костным выступом, именуемым
костным навесом над овальным окном и стремечком, по краю которого, проходит
костная кольцевидная вырезка содержащая фиброзное кольцо барабанной перепонки,
а также барабанную струну.
В отличие от задней костной стенки наружного слухового
прохода, задняя стенка барабанной полости имеет костные клетки и
костный выступ, содержащий стременную мышцу, а в толще задней стенки, в
костном канале проходит нисходящая ветвь лицевого нерва.
Кверху, мезотимпанальная часть барабанной полости переходит
в ее эпитимпанальную часть.
Эпитимпанум
Полость эпитимпанум (recessus epitympanicus) или
полость аттика, образует верхнюю часть барабанной полости, в которой находятся
тело наковальни, головка молоточка и поддерживающий их, набор фиброзных
тяжей и связок.
Наружная стенка эпитимпанум состоит из двух элементов.
Верхняя и большая часть наружной стенки аттика образована костной пластинкой
чешуйчатой части височной кости, содержащей, в нижних отделах, полукружную
костную вырезку, получившую название Ривиниевой (incisure rivinyi).
Нижняя часть наружной стенки аттика образована верхней
- ненатянутой частью барабанной перепонки (pars flaccida), которая не имеет
среднего слоя и занимает Ривиниеву вырезку.
К переднему и заднему краям Ривиниевой вырезки прикреплены
переднее сухожилие рукоятки молоточка (ligamentum mallearis anterior) и
заднее (ligamentum mallearis posterior) , которые вместе с эпидермально-слизистыми
складками (plica mallearis anterior, plica mallearis posterior), покрывающими
их, четко отделяют эпитимпанальную часть барабанной полости от ее мезотипанальной
части.
Верхняя стенка аттика считается крышей барабанной полости
(tegmen tympani), которая образована тонкой костной пластинкой от 0,1 до
3,5 мм толщиной отделяющей барабанную полость от полости средней черепной
ямки.
Вдоль верхней стенки аттика проходит чешуйчато-каменистный
шов (fissura petro-squamoza), который может содержать дегисценции (щели
в области костного шва), по краям которого встречаются мелкие костные клетки,
что снижает крепость верхней стенки аттика и способствует проникновению
инфекции в полость черепа, при воспалении среднего уха.
Медиальная стенка аттика содержит клеточную систему переднего
перелабиринта, в нижних отделах которого расположен передний участок горизонтальной
части лицевого нерва переходящий в переднее – внутреннее колено канала
лицевого нерва, идущего к внутреннему слуховому проходу височной кости.
Сзади, аттик имеет треугольное отверстие ведущее
в полость антрума (antrum mastoideum), которое часто называют ходом в антрум.
Внутренняя стенка хода в антрум является продолжением
лабиринтной стенки аттика и содержит продольное возвышение горизонтального
полукружного канала лабиринта (prominencia canalis semicircularis lateralis).
Из-за короткой длины, этот ход в антрум часто называют
отверстием для входа в антрум (aditus ad antrum).
Верхняя стенка хода в антрум является продолжением крыши
барабанной полости с костными клетками, чешуйчато-каменистым швом и дегисценциями
в нем, а наружная и нижняя стенки содержат костные клеточные скопления,
получившие название пороговых клеток.
Антрум
Полость антрума, является задней частью аттико-антральной
области и расположена в самых отдаленных отделах среднего уха, - в сосцевидном
отростке височной кости.
Такое отдаленное расположение антрума приводит к его сниженной
вентиляции по сравнению с другими полостями среднего уха, что способствует
развитию в нем застойных явлений.
А недоступность полости антрума для промывания или дренирования
со стороны слухового прохода способствует развитию и сохранению в нем недоступного
очага гнойного воспаления.
Рис.10 Наружная стенка аттико-антральной области
A – перисинуозные клетки периантральной области
B – крыша аттико-антральной области
C – головка молоточка
D – барабанной устье слуховой (Евстахиевой) трубы
E – нисходящая часть лицевого нерва
Спереди полость антрума начинается от отверстия входа в
антрум, верхняя стенка антрума является продолжением верхней стенки аттика
и хода в антрум и также содержит клеточную систему и дегисценции. Эта клеточная
система именуется клетками крыши аттико-антральной области.
Внутренняя стенка полости антрума образована задними отделами
лабиринта и группой задних перилабиринтных клеток.
Заднюю стенку полости антрума представляет клеточная система
перисинуозной области, прикрывающая сигмовидный синус. Между перисинуозными
клетками и клетками крыши аттико-антральной области расположены угловые
клетки, которые чаще всего остаются недоступными при санирующих операциях
и поэтому способствуют сохранению хронического воспаления и после санирующих
операций.
Наружная и нижняя стенки антрума содержат особенно развитую
клеточную структуру сосцевидного отростка, которая в области верхушки сосцевидного
отростка получила одноименное название верхушечных клеток, а спереди, ниже
хода в антрум, клетки получили название пороговых, которые действительно
находятся на пороге между антрумом и мезотимпанальной часть барабанной
полости.
Кпереди, полость аттика переходит в верхние отделы барабанного
устья слуховой (Евстахиевой) трубы (ostium tympanicum tubae auditivae),
которое имеет высоту около 5 мм. и находится на уровне передней стенкой
барабанной полости, где сухожилие барабанной мышцы изгибается вокруг крючковидного
отростка.
Соответственно, здесь расположен костный канал с мышцей
натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.. tensoris tympani) и
воздухоносный полуканал слуховой трубы (semicanalis tubae auditiva)
образующие костную часть слуховой трубы (canalis musculotubarius), содержащей
перетубарные костные клетки, устья которых открываются в просвет слуховой
трубы.
Передняя стенка барабанной полости фактически представлена
только в нижних отделах барабанной полости и, поскольку граничит с внутренней
сонной артерией, получила название paries carotica. Высота этой стенки
около 4 мм. и в ней содержится некоторое количество костных перитубарных
клеток.
Гипотимпанум
Гипотимпанум (recessus hypotympanicus) является продолжением
мезотимпанум книзу, а его дно расположено на 2,5 – 3 мм. ниже края барабанной
перепонки. Соответственно, внутренняя стенка гипотимпанума является лабиринтной,
а задняя содержит воздухоносные клетки гипотимпанума.
Наружной стенкой является костная часть нижней стенки
наружного слухового прохода образованная барабанной костью. Снизу костная
пластика (pars jugularis) отделяет гипотимпанум от луковицы яремной вены
(bulbus vena jugularis superior).
Однако, дно гипотимпанума подвержено множеству вариантов,
как по высоте (иногда поднимается в мезотимпанум), так и по толщине, от
0,1 – 0,7 мм , а также, может содержать дегисценции.
Слуховая (Евстахиева) труба
Слуховая (Евстахиева) труба (tuba auditiva) обеспечивает
необходимую вентиляцию среднего уха. Она идет от передних отделов барабанной
полости, направляясь кпереди вниз и медиально.
У взрослых слуховая труба наклонена к горизонтальной плоскости
черепа под 45 град, поэтому, ее барабанное устье находится на 2 см. выше
носоглоточного, а у детей слуховая труба наклонена значительно меньше -
под углом в 10 градусов, при этом она короче и относительно шире.
Длина слуховой трубы достигает 35 - 40 мм., а просвет
в самом узком месте (в области перешейка) составляет 2 мм. Состоит
слуховая труба из костного отдела, который постоянно зияет и фиброзно-хрящевого,
который в спокойном состоянии представляет собой закрытую щель, которая
открывается только при глотании.
Между этими отделами слуховой трубы расположено
самое узкое ее место в виде фиброзного перешейка (istmus tubae auditivae).
Костный отдел составляет одну треть слуховой трубы и, начинаясь от барабанной
полости в виде устья (ostium tympanicum tubae auditivae), простирается
кпереди в качестве semicanalis tubae auditivae (нижней части canalis
musculotubarius), достигает фиброзного перешейка, переходящего в фиброзно-хрящевой
отдел слуховой трубы, составляющий две трети ее длины.
Рис. 11 Слуховая (Евстахиева) труба
A – барабанное устье
B – мышца натягивающая барабанную перепонку
C – перешеек
D – хрящевая пластинка
E – носоглоточное устье
Фиброзно-хрящевой отдел слуховой трубы образован
двумя хрящевыми пластинками. наружная (lamina cartilaginis lateralis) и
внутренняя (lamina cartilaginis medialis) хрящевые пластинки соединены
сверху фиброзной тканью, а снизу между хрящевыми пластинками находится
перепончато-фиброзная перемычка (lamina membranea), к которой снаружи примыкает
m. levator veli palatini.
Сокращение этой мышцы при глотании и обеспечивает раскрытие
просвета слуховой трубы за счет расхождения хрящевых пластинок в области
istmus tubae auditivae.
А в области носоглоточного устья слуховой трубы (ostium
pharyngeum tubae auditivae) хрящевые пластинки образуют воронку с валиообразными
хрящевыми краями в виде тубарного валика (torus tubarius), который более
выражен у заднего края хрящевой воронки.
Сама воронка тубарного устья слуховой трубы находится
на боковой стенке носоглотки у нижнего края хоанального отверстия.
Постоянное закрытие просвета слуховой трубы в области
ее перешейка создает герметичность среднего уха, необходимую для эффективного
экранирования круглого окна от звуковой информации из слухового прохода.
А при глотании, просвет слуховой трубы открывается, что
обеспечивает вентиляцию среднего уха, за счет поступления воздуха из носоглотки.
Этот момент открытия слуховой трубы при глотании воспринимается как ощущение
щелчка в ухе, на который обычно не обращают внимания, в силу регулярной
его повторяемости.
Нарушения вентиляционной функции слуховой трубы являются
основной причиной развития острого воспалительного заболевания среднего
уха, особенно при простудных состояниях носоглотки.
Наиболее выражена зависимость среднего уха от простудного
состояния носоглотки в детском возрасте, когда Евстахиева труба более короткая
и относительно более широкая. Это облегчает проникновение воспалительного
процесса в среднее ухо из носоглотки, способствует развитию острого отита
и формированию хронического воспаления в среднем ухе.
Слизистая оболочка среднего уха
Подобно тому, как все полости среднего уха адаптированы
к их функциональному предназначению, слизистая оболочка, их выстилающая,
также функционально адаптирована. Эпителиальный слой слизистой оболочки
среднего уха располагается на базальной мембране, за которой идет собственный
слой слизистой оболочки.
При этом, слизистая оболочка среднего уха настолько
плотно прилегает к костным стенкам, что ее собственный слой является одновременно
и надкостницей.
Рис. 12 Слизистая оболочка среднего уха
Собственный слой слизистой оболочки среднего уха плотно
прилегает к костным структурам, а реснитчатый эпителий обеспечивает муко-цилиарный
клиренс
При этом, она на всем протяжении имеет реснитчатый эпителий
обеспечивающий муко-цилиарный клиренс, направленный через слуховую
трубу в носоглотку.
Однако, в разных отделах среднего уха, слизистая оболочка
имеет свои отличия, которые важно учитывать, как для понимания особенностей
патогенеза воспалительного процесса в разных отделах среднего уха, так
и для обоснованного подбора наиболее эффективного лечения воспалительного
процесса в них.
Рис. 13 Гистологический препарат
слизистой слуховой (Евстахиевой) трубы
A – реснички эпителия
B – слизистая пленка
C – реснитчатая клетка
Например, известно, что цилиндрический реснитчатый эпителий
носоглотки распространяется и на слуховую трубу, проникая до передних отделов
барабанной полости.
В результате, в слизистой оболочке слуховой трубы сохраняется
обилие клеток секретирующих слизь и соответственно, защитный муко-цилиарный
клиренс выражен особенно сильно, что обеспечивает активную эвакуацию не
только слизи слуховой трубы, но и слизистых выделений со всего среднего
уха в носоглотку.
А в барабанной полости и полости антрума слизистая оболочка
значительно тоньше в виде многослойного или однослойного кубического эпителия,
который хотя и выделяет слизи меньше, но содержит бокаловидные клетки способные
к секреции слизи, что поддерживает их муко-цилиарный клиренс [25] .
По данным Л.Г Сватко и др. [26], в аттико-антральной области
эпителий постепенно становится двухрядным, цилиндрическим или кубическим,
а в области промонтория отмечается значительное количество цилиндрических
клеток, за счет уменьшения реснитчатых и бокаловидных клеток.
При остром среднем отите отмечается усиление секреции
во всех секретирующих клетках покровного эпителия, включая бокаловидные.
Считается, что некоторые из этих клеточных элементов образуются путем трансформации
мерцательных клеток.
И все это, сопровождается выраженным отеком в собственном
слое слизистой среднего уха с появлением полиморфноклеточных инфильтратов,
состоящих из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Одновременно,
встречаются очаги ослизнения с единичными тучными клетками и эозинофилами,
бокаловидные клетки находятся в состоянии гиперсекреции, железистые структуры
кистозно расширены с уплощением железистого эпителия.
Складки и карманы слизистой оболочки
Особые свойства приобретает слизистая оболочка среднего
уха в проекции ненатянутой части барабанной перепонки, где она, располагаясь
между слуховыми, косточками, сухожилиями и pars flaccida, образует складки
и карманы.
Основные слизистые складки входят в состав передней и
задней молоточковых складок (plica malleares anterior) и (plica malleares
posterior), покрытых изнутри слизистой оболочкой.
Между барабанной перепонкой и шейкой молоточка расположен
верхний карман барабанной перепонки (recessus membrane tympani superior),
получивший название Пруссаково пространство.
Передний карман барабанной перепонки (recessus membranae
tympani anterior), открытый книзу, образуется между барабанной перепонкой
и складкой слизистой оболочки, покрывающей plica mallearis anterius
и переднюю часть chordae tympani.
Задний карман барабанной перепонки - recessus membranae
tympani posterior, также открытый книзу, образован между задней частью
pars flaccida и складкой слизистой оболочки, покрывающей plica mallearis
posterior и заднюю часть chordae tympani.
Кроме того, задний карман барабанной перепонки сверху
сообщается с пространством Пруссака соединенным с латеральной частью
recessus epitympanicus расположенной снаружи головки молоточка и наковальни.
Особую роль, эти складки и карманы слизистой оболочки,
начинают играть при воспалительном процессе в среднем ухе. При наличии
в среднем ухе жидкости или гноя, создаются благоприятные условия для их
задержки и локализации, с формированием изолированного очага воспаления.
А при вакуумном состоянии в среднем ухе, когда pars flaccida
подвержена втяжению, эти складки и карманы слизистой оболочки способствуют
погружению в них эпидермиса барабанной перепонки, что создает благоприятные
условия для развития в них холестеатомы.
А при более выраженном или длительном отрицательном давлении
в среднем ухе, стенки этих карманов, как не имеющие среднего - фиброзного
слоя, подвержены более выраженному втяжению, которое может привести к разрыву
pars flaccida в этом месте, что способствует формированию перфорации барабанной
перепонки в эпитимпанум.
Кровоснабжение барабанной полости
Спереди барабанная полость кровоснабжается a. tympanica
anterior
от a. maxillaries и rami caroticotympanici
из a. carotis interna.
Сверху кровоснабжение обеспечивает a. tympanica
superioir из a. meningea media. Сзади a. tympanica posterior из a. stylomastoidea.
Снизу a. tympanica inferior от a. pharyngea ascendens. Венозная
кровь оттекает по одноименным венам
Рис. 14 Кровоснабжение и иннервация
слизистой барабанной полости
A – a. tympanica superioir
B – a.a. plexus caroticus internus
C – n. tympanica
D – лицевой нерв
E – a. carotis interna
Иннервация барабанной полости
Мезотимпанальная часть барабанной полости иннервируется
веточками лицевого нерва, от нисходящей его части, где отходит веточка
иннервирующая стременную мышцу (n.stapedius), а несколько ниже
ответвляется барабанная струна (chorda tympani).
Также, в иннервации барабанной полости принимает участие
тимпанальная ветвь барабанного нерва (n.tympanica) отходящая от нерва Якобсона
(ganglion inferior n. glossopharyngeus), которая проникнув в барабанную
полость снизу, идет вверх по промонториуму, где анастомозирует с веточками
лицевого нерва.
В горизонтальном направлении проходят ветви из сплетения
внутренней сонной артерии (plexus caroticus internus), которые образованы
несколькими каротико-тимпанальными нервами (nn. aroticotympanici).
В барабанной полости n. tympanica отдает ряд ветвей, которые
совместно с пn. caroticotympanici и r. communicans cum
plexus tympanico из n. facialis образуют plexus tympanicus, который иннервирует
всю слизистую оболочку барабанной полости и отдает ramus tubarius для
иннервации слуховой трубы.
N. petrosus profundus minor начитается от ganglion
oticus и направляется к устью слуховой трубы. N. petrosus superficialis
minor идет от tegmen tympani книзу. Барабанную мышцу (m. tensor tympany)
иннервирует мандибулярная ветка тройничного нерва из ganglion oticum.
Также следует отметить, что барабанную полость пересекают
три группы нервных волокон, выходящих из верхнего шейного узла: 1- волокна,
идущие к гладким мышцам глазницы и зрачка; 2 – вазомоторные волокна, направляющиеся
к ушной раковине; 3 – секреторные волокна, снабжающие железы мягкого неба,
слезные и носовые железы.
Приведенный анатомо-физиологический обзор среднего уха
поможет понять сущность патофизиологических процессов происходящих в нем
при остром среднем отите, что необходимо для подбора патогенетического
лечения.
Однако, из-за наличия в среднем ухе недоступных
для консервативного лечения костных полостей и клеток, хирургические вмешательства
в таких случаях являются необходимыми. Однако, наличие в среднем ухе хирургически
опасных участков, требует от хирургов исключительной точности и аккуратности.
Поэтому данный анатомо-физиологический обзор будет неполным,
без дополнительного рассмотрения наиболее важных участков хирургической
топографии среднего уха.
Прежде всего, это относится к особенностям проекционной
топографии мезотимпанума на барабанной перепонке, что важно учитывать при
парацентезе, тимпанопункции и других хирургических вмешательствах в этой
области.
Также это относится и к анатомо-топографическим особенностям
наружной стенки аттико-антральной области, через которую осуществляется
хирургический подход к антруму.
Проекционная топография мезотимпанум
на барабанной перепонке
При отоскопии, принято условно разграничивать натянутую
часть барабанной перепонки на четыре квадранта с помощью мысленно проведенных
вертикальной линии вдоль рукоятки молоточка и, соответственно ей, горизонтальной
линий.
Рис. 15 Схема проекции барабанной полости
на барабанной перепонке
Барабанная перепонка мысленно поделена на квадранты.
Под передне-верхним квадрантом барабанной перепонки находится
устье Евстахиевой трубы и мышца барабанной перепонки с сухожилием перекинутым
через крючковидный отросток.
В задне-верхнем квадранте находится проекция длинного
отростка наковальни и стремени в глубокой нише овального окна, а снаружи
и по краю перепонки идет барабанная струна (chorda tympani), отходящая
от лицевого нерва.
В задне-нижнем квадранте находится круглое окно лабиринта
(foramen rotundum), а ниже яремная ямка (fossa jugularis) где помещается
верхний узел яремной вены (bulbus venus judularis suherior)
Передне-нижний квадрант барабанной перепонки, в верхней
половине, покрывает барабанное устье слуховой трубы, а в нижней половине
– имеется костная стенка (pars caroticus), прикрывающая внутреннюю сонную
артерию.
Хирургическая топография
наружной стенки аттико-антральной области
Аттико-антральная область является центральной частью среднего
уха и наиболее коварной, из-за обилия в ней хирургически опасных участков
и недоступности для консервативного лечения, в силу ее глубокого расположения
в височной кости. Поэтому, хирургическое лечение для санации этой области,
в виде дренирования или ревизии полостей среднего уха, является необходимым
и опасным.
Безопасность хирургического подхода к аттико-антральной
полости требует от хирурга высокой точности. Это невозможно без хорошего
знания анатомо-топографоических особенностей наружной стенки аттико-антральной
области, через которую и осуществляются основные хирургические подходы.
Более чем столетняя практика отохирургии, по выполнению
стандартной заушной антротомии (по Шварцу), с подходом через сосцевидную
ямку (fossa mastoideum) или поле Брока (planum mastoideum), отмечает большую
вероятность возникновения грозных хирургических осложнений, во время хирургического
поиска и вскрытия аттико-антральной области.
Опасность травмирования канала лицевого нерва, полукружного
канала лабиринта и проникновение в полость черепа с обнажением оболочек
мозга, постоянно преследует отохирургов в этой области.
Эндауральный подход к антруму по Штаке является более
точным и поэтому менее опасным поскольку осуществляется через естественные
проходы в аттико-антральной области.
Такой подход к антруму технически значительно более
сложный, при этом, он сопровождается разрушением цепи слуховых косточек
и наружной стенки аттика и задней стенки слухового прохода с костным барабанным
кольцом, что затрудняет последующую реставрацию звукопроводящей системы
среднего уха для восстановления слуха.
Промежуточное положение между заушным и эндауральным подходами
к антруму занимает способ Воячека. Однако и Воячек отмечал большие сложности
в хирургическом поиске антрума.
Поэтому, он специально для поиска антрума (в начале прошлого
века) разработал инструмент, назвав его антроловкой.
Хирургический подход к антруму, по Воячеку, сводился к
срезанию задней стенки слухового прохода специальными стамесками с последующим
поиском антрума в ограниченной зоне, что облегчает его обнаружение. Сегодняшним
недостатком данного метода является разрушение задней стенки слухового
прохода и костного барабанного кольца, сохранение которых необходимо для
проведения последующей мирингопластики.
Примирившись с неизбежной сложностью поиска антрума
и сегодня, ряд авторов считают, что предварительное вскрытие средней черепной
ямки, при антротомии считается вполне допустимым под защитой антибиотиков,
поскольку это помогает обнаружить полость антрума.
Американские отохирурги для обнаружения антрума производят
вскрытие всего сосцевидного отростка в виде мастоидэктомии.
Однако, уже с 70-х годов прошлого столетия был разработан
и запатентован отечественный метод исключительно точной и максимально щадящей
антротомии с помощью Антродренажа.
Рис. 16 Способ Антродренажа
Дренажная трубка введена в полость антрума со стороны шипа
Генле. При промывании жидкость выливается в слуховой проход.
С тех пор метод Антродренажа успешно применяется в нашей
стране и за рубежом, у взрослых и детей, более чем при 1500 операциях [10],[15],[27],[30-34].
Суть метода состоит в прямом сверлении костного канала
в наружной стенке аттико-антральной области до проникновения в полость
антрума.
Рис. 17 Анатомические ориентиры на поверхности височной кости
EAC – наружный слуховой проход
MF – сосцевидная ямка
H – шип Генле
M – сосцевидный отросток
S – чешуйчатая часть височной кости
T – барабанная кость
Безопасность такого доступа к антруму обусловлена тем,
что сверление канала производится в плоскости сосцевидно-чешуйчатого шва,
в котором не могут находиться хирургически опасные зоны, принадлежащие
чешуйчатой и сосцевидной частям височной кости, тем более, что и онто-филогенетически,
чешуйчатая часть височной кости относится к первичным костям черепа, а
сосцевидная часть является представителем вторичных костей черепа, которые
соединились, образуя сосцевидно-чешуйчатую щель, только на поздних этапах
развития, - при формировании среднего уха.
Рис. 18 Костные швы височной кости раскрыты
1, 2 – барабанная кость
MSS – соцевидно-чешуйчатая щель
MTS – сосцевидно-барабанная щель
TSS – барабанно-чешуйчатая щель
Однако, плоскость сосцевидно-чешуйчатого шва имеет смещения
в разных отделах наружной стенки аттико-антральной области, а костные ориентиры
для ее обнаружения снаружи не постоянны и слабо выражены. Наиболее постоянным
является шип Генле, который образован костным выростом из сосцевидной кости,
зажатой между чешуйчатой и барабанной частями височной кости.
Таким образом, шип Генле является нижним краем сосцевидно-чешуйчатого
шва, а сосцевидная ямка, расположенная сзади и сверху от шипа Генле,
принадлежит чешуйчатой кости, образующей верхний край этого шва.
В проекции шипа Генле, плоскость сосцевидно-чешуйчатого
шва идет по прямой линии до середины наружной стенки антрума.
Однако, наклон этой прямой линии, к горизонтальной плоскости
черепа, имеет индивидуальные отклонения с разбросом до 60 градусов, что
необходимо учитывать для точного проникновения в антрум. В связи с чем,
этот угол наклона плоскости чешуйчато-сосцевидного шва к горизонтальной
плоскости черепа и получил название индивидуального "хирургического угла"
подхода к антруму.
Величину "хирургического угла" подхода к антруму определяют
индивидуально перед операцией с помощью рентгеноконтрастной методики с
заполнением наружного слухового прохода рентгеноконтрастным содержимым.
Рис. 19 Варианты наклона слухового прохода
к горизонтальной плоскости черепа
Наружный слуховой проход, заполненный контрастом, может
изменять свой наклон к горизонтальной плоскости черепа, от минус 5 градусов
до плюс 55 градусов.
На рентгенограмме, выполненной в прямой передней проекции
черепа, по наклону слухового прохода к горизонтальной плоскости черепа
измеряют величину этого индивидуального "хирургического угла" подхода к
антруму [38], [28], что обеспечивает безопасное и точное проникновение
в антрум, даже при его минимальных размерах.
Рис. 20 Схема определения "хирургического" угла
подхода к антруму
RCP-8
A-B – продольная ось слухового прохода
C-B – костный отдел слухового прохода
D и E – горизонтальные линии черепа
DAE – "хирургический" угол подхода к антруму
Поскольку данный способ хирургического подхода к антруму
является безопасным и наиболее точным, его необходимо использовать
не только при выполнении методики Антродренаж, но и при всех других
способах антротомии с наружным подходом, включая мастоидэктомии и расширенные
хирургические способы вскрытия аттико-антральной области, например, при
ее ревизии.
По мнению Темкина Я.С. учитывать "хирургический угол"
подхода к антруму необходимо при всех заушных антротомиях и радикальных
операциях на среднем ухе, что значительно снизит количество типичных для
них осложнений.
Приведенный анатомо-физиологический обзор структуры среднего
уха поможет более полно провести патофизиологический анализ, как особенностей
течения стандартных этапов острого воспалительного процесса в условиях
среднего уха, так и различных отклонений в течении острого воспалительного
процесса, обусловленных анатомо-физиологической спецификой среднего уха,
что является основой патофизиологических процессов, проявляющихся клинически
в виде разных форм и вариантов острого среднего отита.
При этом, анализ причин развития острого среднего отита
является первостепенным.
Причины острого среднего отита
Патофизиологическое обоснование
классификации острого среднего отита
В результате проведенного патофизиологического анализа
острого воспалительного процесса в среднем ухе была прослежена причинно-следственная
зависимость клинических проявлений форм и вариантов острого среднего отита
от патофизиологических особенностей стадийного развития воспалительного
процесса.
При этом подтвердилось, что от анатомо-физиологической
специфики разных отделов среднего уха зависят патофизиологические особенности
воспалительного процесса в нем, которые и формируют многообразие клинических
проявлений острого среднего отита.
В результате, были уточнены ключевые стадии развития острого
воспаления в среднем ухе, которые, при сопоставлении с их клиническими
проявлениями, позволили выделить основные клинические формы острого среднего
отита, положившие основу данной классификации.
При этом помимо стандартных стадий последовательного развития
воспалительного процесса в среднем ухе, были выявлены дополнительные разновидности
воспалительного процесса, обладающие автономным характером развития по
замкнутой цепи, получившие название "порочного круга" воспалительного процесса,
которые сформировали вполне самостоятельные клинические варианты острого
среднего отита, дополняющие данную классификацию.
Например, катаральное воспаление в среднем ухе, благодаря
анатомо-физиологическим особенностям среднего уха, приобретает принципиально
разные патофизиологические проявления, зависящие от выраженности вакуумного
состояния в полостях среднего уха.
Механизм развития вакуумного состояния в среднем ухе обусловлен
сужением просвета слуховой трубы, приводящим к нарушению ее проходимости,
с последующим всасыванием воздуха слизистой среднего уха.
Нарастающее вакуумное состояние вызывает дополнительный
отек слизистой вакуумного характера, который еще больше суживая просвет
слуховой трубы, приводит к ее полной непроходимости.
В результате формируется первый тип "порочного круга"
воспалительного процесса, когда развитие блокады в слуховой трубе приводит
к нарастанию отрицательного давления в среднем ухе, а это в свою очередь
усиливает вакуумный отек слизистой слуховой трубы, поддерживая ее блокаду,
что типично для блокированных костных полостей.
При этом, нарастающее вакуумное состояние охватывает все
отделы среднего уха, в результате, в эпитимпанальной части барабанной перепонки,
которая наиболее слабая, создаются условия для ее чрезмерного втяжения,
вплоть до разрыва и формирования стойкой перфорации, ведущий к развитию
хронического воспаления в среднем ухе и холестеатомы.
Этот этап вакуумного состояния в среднем ухе вполне
соответствует его клиническому проявлению, в виде тубоотита или евстахиита,
представляющего самостоятельную форму острого среднего отита.
При сохранении целости барабанной перепонки, дальнейшее
нарастание вакуумного состояния в среднем ухе приводит к заполнению его
полостей серозным транссудатом, который, под влиянием отрицательного давления,
просачивается из слизистой оболочки среднего уха.
Наличие транссудата в среднем ухе ликвидирует
вакуумное состояние, что разрушает "порочный круг" воспалительного процесса
и катаральное воспаление продолжает свое развитие.
При этом, заполнение среднего уха серозной жидкостью
формирует следующую стадию развития воспалительного процесса, который клинически
проявляется в виде серозного отита, имеющего резкие отличия от тубоотита
и поэтому, представляет совершенно самостоятельную разновидность катарального
воспаления в среднем ухе.
Фактически, патофизиологический анализ катарального
воспаления в среднем ухе позволяет обосновать выделение двух самостоятельных
форм острого среднего отита, которые, отражая последовательные этапы катарального
воспаления в среднем ухе, дают более точное представление об этио-патогенетических
особенностях среднего отита на стадии катарального воспаления.
Поэтому, клинические проявления катарального воспаления
в среднем ухе следует рассматривать как две последовательные формы катаральной
стадии острого среднего отита, в виде тубоотита и серозного отита.
Экссудативная стадия воспаления является следующей после
катаральной и, при этом, имеет свои значительные отличия.
На этой стадии воспаления, ткани слизистой активно продуцируют
воспалительный экссудат, который дополнительно увеличивает отек слизистой
и просачиваясь в среднее ухо, повышает давление в мезо- и гипотимпанум
барабанной полости.
Это происходит в результате блокады, отечной слизистой
сообщения между эпи- и мезотимпанальными отделами барабанной полости на
фоне блокады слуховой трубы.
В результате, в мезо- и гипотимпанум барабанной полости,
за счет экссудативного воспаления, жидкость накапливается под давлением,
что формирует второй тип "порочного круга" воспаления, поскольку повышение
давления жидкости раздражает слизистую, чем активизирует экссудативный
процесс, который, увеличивая экссудацию, повышает давление жидкости в блокированных
полостях.
Следует отметить, что второй тип "порочного круга" воспалительного
процесса отличается от первого, наличием нарастающего положительного давления
в полости, вместо отрицательного, при катаральном воспалении.
Нарастающее положительное давление экссудата в среднем
ухе угрожает прорывом барабанной перепонки в ее мезотипанальной части.
При этом, более слабая – эпитимпанальная часть барабанной
перепонки не подвергается этому нарастающему давлению жидкости, поскольку
остается изолированной от мезотимпанум, в результате блокады аттико-антральной
области экссудативным отеком слизистой оболочки.
Прорыв барабанной перепонки, в виде точечного клапана,
является типичным для экссудативного отита. Такой характер перфорации барабанной
перепонки играет определенную положительную роль, поскольку способствует
разрыву "порочного круга" воспалительного процесса в барабанной полости,
что способствует благополучному завершению воспаления в среднем ухе,
а на стадии репродуктивного процесса, такая перфорация зарастает самостоятельно,
восстанавливая слух.
При этом, вполне очевидно, что экссудативная стадия воспаления
вполне соответствует своим клиническим проявлениям, в виде экссудативного
отита, представляющего самостоятельную форму острого среднего отита.
Однако, поскольку экссудат среднего уха является прекрасной
питательной средой для развития микрофлоры, инфицирование экссудата более
чем вероятно и происходит это, как со стороны носоглотки, так и через перфорацию
барабанной перепонки.
В результате, на экссудативное воспаление в среднем ухе
может наслаиваться гнойная инфекция, которая, активно развиваясь в экссудате,
стимулирует экссудативный процесс, что формирует третий тип "порочного
круга" воспалительного процесса, а воспаление в среднем ухе приобретает
экссудативно-гнойный характер, обладающий повышенной агрессивностью.
Из за агрессивности гнойного воспаления, ослабленные ткани
вокруг точечной перфорации барабанной перепонки расплавляются, что приводит
к значительному увеличению ее размеров и формированию стойкого дефекта
барабанной перепонки в мезотимпанум.
С этого момента, в мезо- и гипотимпанальной областях среднего
уха развивается и сохраняется третий тип "порочного круга" воспалительного
процесса, который поддерживает упорное течение экссудативно-гнойного воспаления,
что соответствует вполне самостоятельной клинической форме острого среднего
отита, в виде перфоративного отита.
Перфорация барабанной перепонки, снимая блокаду в мезо-
и гипотимпанум, не приводит к снятию блокады эпитимпанума и слуховой
трубы, что создает запрограммированные последствия.
Например, блокада эпитимпанум приводит к блокаде всей
аттико-антральной области, а неизбежное проникновение в нее экссудативно-гнойного
воспаления формирует типовой "порочный круг" воспаления второго
и третьего типов, которые наслаиваясь друг на друга, создают комбинированный
тип воспалительного процесса с гораздо более активными и агрессивными свойствами.
Это приводит к неудержимому нарастанию давления гнойного
экссудата в блокированной аттико-антральной области, что угрожает прорывом
гноя в среднюю черепную ямку.
Особенно агрессивно экссудативно-гнойный процесс развивается
в полости анрума и периантральных клетках, что приводит к прорыву гноя
наружу, в виде заушного абсцесса, кзади в перисинуозную область или
в среднюю черепную ямку.
Клинически, эта стадия воспалительного процесса является
самой опасной и соответствует антро-мастоидиту, который угрожает внутричерепными
осложениями, а фактически, является неблагоприятным вариантом перфоративного
отита.
Подобный комплексный тип "порочного круга" воспалительного
процесса может формироваться и в блокированных перитубарных клетках, что
клинически проявляется в виде секреторного отита, который является самостоятельным
вариантом перфоративного отита с экссудативно-гнойнным воспалением.
Формирование секреторного среднего отита обусловлено,
как агрессивностью очага гнойного воспаления в блокированных перитубарных
клетках, так и активной защитной реакцией слизистых желез слуховой трубы,
в виде обильного слизеотделения.
Особое упорство этой формы острого отита объясняется тем,
что обычно применяемое лечение направленно на ликвидацию слизеотделения
и поэтому обречено на неудачу, ибо защитную реакцию слизистой лечить бесполезно.
Отдельную группу вариантов острого воспаления в среднем
ухе представляют недолеченные средние отиты, которые являются источником
рецидива воспалительного процесса в среднем ухе, в виде рецидивирующего
среднего отита.
Патофизиологически и клинически, рецидивирующий средний
отит повторяет недолеченную разновидность острого среднего отита, но в
виде ее рецидива, в связи с чем, их количество соответствует многообразию
форм и вариантов острого среднего отита.
При этом выявление рецидивирующей формы среднего отита крайне важно,
для выявления патогенеза и подбора эффективного лечения при всех стадиях
и разновидностях воспалительного процесса, особенно при экссудативно-гнойной
стадии, угрожающей внутричерепными осложнениями. Поэтому выделение рецидивирующего
острого воспаления в среднем ухе в самостоятельную клиническую форму рецидивирующего
среднего отита вполне обосновано.
Травматические средние отиты также составляют отдельную клиническую
группу вариантов острого среднего отита. Варианты травматического острого
среднего отита обусловлены, как характером травмы и ее локализацией, так
и клиническими проявлениями посттравматического воспалительного процесса.
Особенно коварными являются сочетания разных травмирующих факторов,
при их наслоении на воспалительный процесс в среднем ухе, как это бывает
при аэроотитах.
Принципиальным отличием посттравматического воспаления в среднем
ухе является его развитие не со стороны слуховой трубы, а из области травмы,
что создает свои особенности развития воспалительного процесса, поэтому,
их следует выделить в самостоятельную форму острого среднего отита.
Особенно агрессивную группу вариантов острого среднего
отита представляет молниеносный средний отита, который, по характеру воспаления
и клинической картине, отличается необычной быстротой течения с тяжелыми
разрушительными изменениями костных тканей среднего уха.
Особенно тяжелой является стадия экссудативного воспаления,
когда нежизнеспособные ткани отторгаются в виде костных фрагментов, создавая
угрозу внутричерепных осложнений.
Поскольку молниеносный вариант острого среднего отита
является следствием выраженного местного иммунодефицита, разного происхождения,
обычная консервативная терапия малоэффективна и поэтому требуется хирургическое
лечение.
При этом ранняя диагностика молниеносной формы среднего
отита играет решающую роль для оказания своевременной помощи, в связи с
чем, выделение молниеносной формы острого среднего отита в самостоятельную
клиническую форму является вполне обоснованным.
Подводя итоги патофизиологического обоснования классификации
острого среднего отита, следует отметить, что данная классификация составлена
по циклической последовательности развития стадий и разновидностей острого
воспалительного процесса в среднем ухе.
При этом полное соответствие, стадий и разновидностей
воспалительного процесса их клиническим проявлениям, в виде разных форм
и вариантов острого среднего отита, подтверждается патофизиологическим
анализом.
Кроме того, в данной классификации учитываются и нестандартные
разновидности воспалительного процесса в среднем ухе, протекающие по типу
"порочного круга", что значительно обогащает ее содержание и делает более
эффективной для практического применения.
Классификация острого среднего отита
Тубоотит (Евстахиит)
Серозный отит
Экссудативный отит
Перфоративный отит
Антро-Мастоидит
Секреторный отит (Сальпингоотит)
Рецидивирующий средний отит
Травматический средний отит
Молниеносный средний отит
Данная клиническая классификации острого среднего отита,
основанная на патофизиологическом анализе основных стадий острого воспалительного
процесса в среднем ухе, отражает зависимость клинических форм и вариантов
острого среднего отита от ключевых патофизиологических механизмов их вызывающих.
В результате, по клиническим проявлениям острого среднего
отита, в каждом конкретном случае, можно определить особенности патофизиологического
развития воспалительного процесса в среднем ухе, что значительно ускоряет
диагностику его разных форм и вариантов, облегчая подбор патогенетического
лечения.
Компактность классификации значительно облегчает
ее использование в клинике и упрощает ее практическое применение в поликлинических
условиях.
Кроме того, следует отметить, что именно проведенный патофизиологический
анализ острого среднего отита позволил, не только более четко проследить
последовательность развития типового воспалительного процесса в среднем
ухе, но и помог разобраться в случаях нестандартного развитии острого воспалительного
процесса в среднем ухе.
При тубоотите, был выявлен первый тип "порочного круга"
воспалительного процесса обусловленный вакуумным состоянием в блокированных
полостях среднего уха.
При экссудативном отите, выявлен второй тип "порочного
круга" воспалительного процесса зависимый от нарастающего давления в блокированных
отделах барабанной полости.
Третий тип "порочного круга" воспалительного процесса,
развивающийся при наслоении гнойной инфекции на воспалительный процесс
в среднем ухе.
Комбинированный тип, при котором происходит взаимная поддержка
наслоившихся разновидностей "порочного круга" воспалительного процесса,
что типично для блокированных костных полостей и клеточной системы среднего
уха.
Поэтому надо шире использовать патофизиологический анализ
при диагностике, лечении и профилактике острого среднего отита.
Список основной литературы
1. Барт Э. Ушные болезни. Москва 1912: 150 с.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология.
Учебник для ВУЗов. М. 2001: 78-95.
3. Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., Константинов Ю.П. Клиника и диагностика
отогенных абсцессов мозга и мозжечка. В кн. Материалы VII съезда оториноларингологов
РФ. 2001: 62-5.
4. Владимиров Ю.А. Порочный круг клеточной патологии. Лекции по биофизике
мембран. РГМУ, МГУ, М.1999. (http://www.fbm.msu.ru/Academics/Manuals/BioPhys/mit3/tsld010.htm)
5. Воячек В.И. Ушные болезни Ч.1 кн. Ушные, носовые и горловые
болезни. Л-М. 1925: 171с.
6. Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М., Якушенкова А.П. Эндоскопическая
диагностика тубарной дисфункции и эндоскопические возможности решения этой
проблемы у детей. Материалы VIII научно-практической конференции оториноларингологов
Москвы. 1998: 69-70.
7. Евдощенко Е.А. Классификация и современное лечение отоантритов.
– ЖУНГБ, 1982, 6: 7-23.
8. Емельянов М.Д. Воспаление среднего уха М.1957: 224с.
9. Ермакова Н.А. О диагностике, классификации и этиопатогенезе ангиитов
сетчатки. Москва. 2005 ( www.eyenews.ru/news1026.htm).
10. Иткин Г.А. О методе антродренажа. Мат. VII съезда оториноларингологов
СССР М.1975: 271.
11. Карсыбекова Л.М. Л.М.Карсыбекова, А.К.Машкеев, Н.Г.Колесникова,
М.Н.Шарипова, Г.С.Адамова, О.У.Мустафин. Комплексное лечение хронической
гастнодуоденальной патологии у детей с применением биологически активных
препаратов. 2005. (http://www.pediatrics.med.kz/conf/2002/101.html)
12. Кобрак Г.Г. Среднее ухо (перевод с англ.). М. 1963: 456 с.
13. Коломийченко А.И. Наш метод лечения антритов у грудных детей
трепано-пункциями. ЖУНГБ, 1941,3:164-70.
14. Крюков А.И., Туровский А.Б., Сидорина Н.Г., Баландин А.В.
Острый средний отит. Диагностика и лечение. Методические рекомендации
М.2004:27с.
15. Кузнецова И.Л. Щадящий метод лечения хронического гнойного среднего
отита у детей методом антродренажа. Мат. VII съезда оториноларингологов
СССР М. 1975:278.
16. Левин Л.Т. (1936) цит по Л.Т.Левин и Я.С.Темкин.
Хирургические болезни уха. 1948:178.
17. Литвицкий П.Ф. Официальный сайт кафедры патофизиологии ММА им.
И.М. Сеченова. 2005
(http://www.mma.ru/patophis/nauka/science/from5)
18. Лучихин Л.А. Острый средний отит. Лечащий Врач, 08, 2003 (http://www.osp.ru/doctore/2003/08/028.htm)
19. Малютин Е.Н. Болезни уха. В кн. Е.Н. Малютин. Болезни уха и носа
1910: 85-192.
20. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Рациональное
местное лечение при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.
В разделе: Инфекции и антимикробная терапия. Том 2, 6. 2000 (www.consilium-medicum.com/media/infektion/00_06/194.shtml).
21. Пальчун В.Т.,Миронов А.А. Ретротимпанальное шунтирование барабанной
полости в лечении экссудативных и адгезивных средних отитов и как альтернатива
парацентеза. Материалы VIII научно-практической конференции оториноларингологов
Москвы. 1998: 76.
22. Патякина О.К., Гаров Е.В.,Дондитов А.Ц. Тимпаносклероз: Клиника,
диагностика, причины, патогенез, лечение. Материалы VIII научно-практической
конференции оториноларингологов Москвы. 1998: 79-80.
23. Пискунов С.З.,Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности
слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной
хирургии: (Учебное пособие для врачей). М. 1991: 48с.
24. Плужников Н.Н., Гофман В.Р., Бакулина Л.С. Фармакологическая коррекция
антирадикальной системы при остром гнойном среднем отите. В кн. Материалы
VII съезда оториноларингологов РФ. 2001: 118-21.
25. Преображенского Н.А. Острый и хронический средний отит, их
осложнения. Мат. VII съезд ото оториноларингологов СССР М. 1975: 175-82.
26. Сватко Л.Г., Циплаков Д.Э., Рафаилов В.В. Морфологические особенности
слизистой оболочки среднего уха и глоточной миндалины при экссудативном
средне отите. В кн. Материалы VII съезда оториноларингологов РФ. 2001:141-3.
27. Тарасов Д.И., Ю.П.Ульянов, И.Л.Кузнецова. Щадящие методы хирургического
лечения хронического гнойного среднего отита у детей. Методические рекомендации
МЗ РСФСР 1975: 16с.
28. Тарасов Д.И., Фастовский Я.А., Ульянов Ю.П., Иткин Г.А. Возрастная
зависимость "хирургического угла" подхода к антруму. ВОРЛ. 1990: 62 –5.
29. Темкин Я.С. Острый отит и его осложнения. – М., 1950:176с.
30. Ульянов Ю.П. Антродренаж в лечении хронического гнойного среднего
отита. Докт. диссерт. Москва. 1976: 500с.
31. Ульянов Ю.П. Отдаленные результаты лечения хронического гнойного
среднего отита методом антродренажа. Мат. VII съезд ото оториноларингологов
СССР М. 1975: 279.
32. Ульянов Ю.П. Щадящая хирургия уха. В кн. Клиническая медицина (справочник
практического врача). МНПИ, Москва, 1997, 2: 1127-35.
33. Ульянов Ю.П. Щадящая эндохирургия уха при лечении хронического
гнойного среднего отита (Метод антродренажа и Щелевая антроаттикотомия).
В кн. Малоинвазивная медицина. М. 1998: 234-58.
34. Ульянов Ю. Острый ринит и препараты серебра. Журнал Врач, 1998:
4: с.40.
35. Ундриц В.Ф., Болезни уха. В кн. В.Ф.Ундриц, К.Л.Хилов, Н.Н.Лозанов,
В.К.Супрунов. Болезни уха, горла и носа. 1969: 5-243.
36. Французов Б.Л., Французова С.Б. Лекарственная терапия заболеваний
уха, носа и горла. Киев 1981: 19.
37. Цокова Т.Н., Чесноков А.А. Резонаторы среднего уха. В кн. Материалы
VII съезда оториноларингологов РФ. 2001:161-3.
38. Фастовский Я.А. Ульянов Ю.П. Рентгенологический способ определения
подхода к антруму при операции Антродренажа. Методические рекомендации
МЗ РСФСР. М. 1974: 8с.
39. Шутов А.Т. Клинико-рентгенологические исследования в динамике лечения
хронического гнойного среднего отита методом эндауральной трепанотункции
антрума. Мат. VII ъезда оториноларингологов СССР М. 1975:183-4.
40. Яблонский С.В. Современные подходы к диагностике и лечению отоантритов
у детей. Журнал «Российская оториноларингология», 2004, 4(11): 91–9.
41. Янов Ю.К. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов.
Методические рекомендации Санкт-Петербург. 2005: 28 с.
42. Adkins A.P., Friedman EM. Surgical indications and outcomes of
tympanostomy tube removal. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005, Aug;69(8):1047-51.
43. Ah-Tye, Paradise JL, Colborn DK. Otorrhea in young children after
tympanostomy-tube placement for persistent middle-ear effusion: prevalence,
incidence, and duration. Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1251-8.
44. Antonelli P.J., Lloyd K.M., Lee J.C. Gastric reflux is uncommon
in acute post-tympanostomy otorrhea.Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005 Apr;132(4):523-6.
45. Devan P.P., Donaldson J.D. Mastoiditis from Middle Ear, Inflammatory
Diseases, of the Medical textbooks for health professionals and consumers.
2002 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
46. Dowell S.F., Marcy M., Phillips W.R. Otitis Media-Principles of
Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 1998,101,1-2:165-71.
47. Donaldson J.D. Acute otitis media, Surgical Treatment, from Middle
Ear, Inflammatory Diseases, of the Medical textbooks for health professionals
and consumers. 2005 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
48. Donaldson J.D. Acute otitis media, Medical Treatment, from Middle
Ear, Inflammatory Diseases, of the Medical textbooks for health professionals
and consumers. 2005 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
49. Gourin C.G., Hubbell R.N. Otorrhea after insertion of silver oxide-impregnated
silastic tympanostomy tubes.
Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999, Apr;125(4):446-50.
50. Horlbeck D., Ng M. Endoscopy from Middle Ear, Inflammatory
Diseases, of the Medical textbooks for health professionals and consumers.
2003 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
51. Meek R.B. Eustachian Tube, Inflammation/Infection from Middle Ear,
Inflammatory Diseases, of the Medical textbooks for health professionals
and consumers. 2005 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
52. Moller Р., Dingsor G., Break P. Transtympanic ventilator tubes
in the treat-ment of seromucous otitis. Rev. Laryngol. (Bordeaux). 1992,
113, 5: 385-95.
53. Poe D.S., Rebeiz E.E., Pankratov M.M. Transtympanic endoscopy of
the middle ear. Laryngoscope 1992, Sep; 102(9): 993-6
54. Roland P.S., Dohar J.E., Lanier B.J., Hekkenburg R., Lane E.M.,
Conroy P.J., Wall G.M., Dupre S.J., Potts S.L. CIPRODEX AOMT Study Group.
Topical ciprofloxacin/dexamethasone otic suspension is superior to ofloxacin
otic solution in the treatment of granulation tissue in children with acute
otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes.Otolaryngol. Head
Neck Surg. 2004, Jun;130(6):736-41.
55. Silva S., Pitkin L., Acute suppurative otitis media, from Middle
Ear, Inflammatory Diseases, of the Medical textbooks for health professionals
and consumers. 2005 (eMedicine World Medical Library) www. eMedicine.com
56. Uliyanov Y.P. Treatment of caries in the atticoantral region of
the middle ear with antrodrainage. XVI World Congress of Otolaryng. Head
and Neck Surg. 1997, 2: 1069-72.
57. Uliyanov Y.P.. Possibilities of "slit-like" antroatticotomy. XVI
World Congress of Otolaryng. Head and Neck Surg. 1997, 2: 1073-6.
58. Uliyanov Y.P. Variants of the Surgical Angle of approach
to the mastoid antrum. At the book: XVII World Congress of the International
Federation of Oto-Rhino -Laryngological Society (IFOS),Cairo,2002: 240.
59. Uliyanov Y.P., Schweinfurth J. Tympanic Membrane, Infections, from
Middle Ear, Inflammatory Diseases, of the Medical textbooks for health
professionals and consumers. 2005 (eMedicine World Medical Library) www.
eMedicine.com
60. Vayalumkal J., Kellner J.D. Tympanocentesis for the management
of acute otitis media in children: a survey of Canadian pediatricians and
family physicians. Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2004, Oct;158(10):962-5.
|
|
