СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

Аэродинамика носа - это комплекс взаимоотношений различных струй воздуха в полостях носа и его придаточных пазухах, с перераспределением потоков воздуха на вдохе и выдохе.

Такая аэродинамика обеспечивает не только максимально возможное увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, но и дополнительное увлажнение и согревание на выдохе нижнего носового хода, слизистая которого наиболее беззащитна перед обжигающим воздухом на вдохе, ибо в него не открывается ни одна из пазух носа. Северная аэродинамика пригодна для любого климата, но наиболее приспособлена для средних и северных широт. 
Южный же вариант (рис. 2) пригоден только для теплого и влажного климата: на вдохе основной поток воздуха (80 усл. ед.) поступает через нижний носовой ход, 10 усл. ед. - через верхний и 20 усл. ед. - через средний; на выдохе 80 усл. ед. - через средний носовой ход, 20 усл. ед. - через нижний и 10 усл. ед. -через верхний. 

В условиях теплого и влажного климата основной воздушный поток на вдохе не травмирует слизистую нижнего носового хода, а на выдохе придаточные пазухи носа дополнительно вентилируются, что необходимо для их нормального состояния. Однако в средних или северных широтах, где в зимний период 
появляется снежный покров и воздух становится особенно "жестким" - холодным и сухим, слизистая носа и дыхательных путей при южном типе аэродинамики оказывается беззащитной перед обжигающим воздействием "жесткого воздуха". 
 Слизистая нижнего носового хода и дыхательных путей подвергается пе-реохлаждению и высушиванию, что способствует ее травмированию и развитию воспалительного процесса типа сезонных простудных заболева-ний осенне-зимнего периода. 
Обследовав более 1000 пациентов в возрасте от 2 до 86 лет, регулярно страдающих простудными заболева-ниями в осенне-зимний период, мы убедились в том, что все они имеют выраженные отклонения аэродинамики носа от нормограммы - в основном по типу южного варианта. 
Нормограмму аэродинамики носа мы выявили только у 22% из 300 прак-тически здоровых лиц, которые стра-дали простудными заболеваниями не чаще 1 раза в 4-5 лет. 
Сравнительный анализ показал, что при южном варианте аэродинамики нижний и средний носовые ходы как бы объединены, между носовой пере-городкой и боковой стенкой носа име-ется широкий просвет, а нижняя носо-вая раковина невелика и несколько атрофична (см. рис. 2,1}. 
При северном типе аэродинамики средние и нижние носовые ходы четко разграничены, нижняя носовая рако-вина - средних или больших размеров (см. рис. 1), она почти соприкасается с носовой перегородкой, что и обеспечивает разграничение носовых ходов. Таким образом, на перемещение основного воздушного потока на вдохе в средний носовой ход влияет выраженность нижней носовой раковины, при ее малой величине основной воздушный поток возвращается в нижний носовой ход. 
На особую роль переднего конца нижней носовой раковины обращает внимание С.Пискунов (1993). Этот участок, располагающийся на несколько миллиметров кзади от начала конца нижней носовой раковины и получивший название клапана носа, оказывает максимальное сопротивление воздушной струе. Оно настолько выражено, что фактически здесь формируется "физиологическая перемычка" между передним концом нижней носовой раковины и перегородкой носа. 
Из изложенного ясно, что для направления основного воздушного потока на вдохе через средний носовой ход необходима такая выраженность носовой раковины, которая обеспечивала бы формирование этой "физиологической перемычки", т.е. для переделки южной аэродинамики носа на северную достаточно сформировать эту "физиологическую перемычку", увеличив носовую раковину. Однако при южном типе аэродинамики носа ткани настолько атрофичны, что не могут служить исходным материалом для создания перемычки. Подсадка под слизистую нижней носовой раковины трансплантатов малоперспективна, так как атрофичная слизистая очень плохо их защищает и поэтому они быстро отторгаются. В некоторой мере пригодны для этого только жировая ткань или лиофилизированная твердая мозговая оболочка, но и они сохраняют жизнеспособность и нужную форму недолго; перерождаясь в рубцовую ткань, они уплощаются, и нижняя носовая раковина приобретает прежние размеры (Ю.Митин и соавт., 1993). 
Решение проблемы подсказала нам "конструкция" синехий между нижней носовой раковиной и перегородкой. Общепринятое мнение состоит в том, что их необходимо рассекать, но на практике это часто неэффективно, так как синехий в этой зоне упорно восстанавливаются. Сейчас для нас уже очевидно, что именно эти сращения между нижней носовой раковиной и перегородкой носа как раз и расположены в области "физиологической перемычки" и фактически являются тем "воздухо-водным рулем", который принципиально меняет аэродинамику носа и его защитные свойства. А жизнеспособность синехий объясняется их повышенным кровоснабжением (с двух сторон: из носовой перегородки и из нижней носовой раковины) и расположением в области "физиологической перемычки", где нагрузка тканей минимальна. 
Для создания северного типа аэродинамики носа мы решили сформировать воздуховодный руль в области "физиологической    перемычки". Здесь он снабжается кровью с двух сторон, что позволяет максимально укрепить его и получить максимальный функциональный эффект от северного типа аэродинамики носа (рис. 3). 

Показанием к операции явились нарушения аэродинамики носа по южному типу у больных с тяжело протекающим хроническим ринофарингитом, сопровождавшимся явлениями атро-фии и субатрофии слизистой, 
Суть операции сводится к следующему. Под местной инфильтрационной анестезией из слизистой перегородки носа (рис. 4) скальпелем формируют мягкотканевый лоскут тремя разре-зами: 1 -и, длиной 1,3 см, - по нижнему краю носовой перегородки вдоль дна носа (см. рис. 4,3) - и от переднего и заднего его краев - 2 вертикальных разреза длиной 2 см (см. рис. 4,7,2). 

А - наружная стенка носа; В - носовая перегородка; С - дно носа.  
1 - передний вертикальный разрез на перегородке носа;  
2 - задний вертикальный разрез на перегородке носа, 
3 - нижний соединяющий разрез на перегородке носа;  
4 - передний вертикальный разрез на наружной стенке носа;  
5 - задний вертикальный разрез на наружной стенке носа;  
6 - верхний соединяющий разрез не наружной стенке носа; 
7 - наружный лоскуп на "питающей ножке"; 
8 - внутренний лос-кут на "питающей ножке";  
9 - трубка из пищевой резины.  
 
Затем производят отслойку вырезанного лоскута с нижнего края до окон-чания вертикальных разрезов. В результате получается подвижный мяг-котканевый лоскут на "питающей нож-ке" сверху, который поднимают кверху (см. рис, 4, 8). Далее выкраивают из слизистой противолежащего участка наружной стенки носа (см. рис. 4, А) аналогичный мягкотканевый лоскут, но в зеркальном варианте: передний и задний вертикальные разрезы длиной до 2 см (см. рис. 4,4,5) выполняют от уровня "питающей ножки" лоскута пе-регородки носа кверху, где их соеди-няют продольным разрезом, парал-лельным дну полости носа (см. рис. 4, б). Этот лоскут отслаивают с верхнего края до нижних краев вертикальных разрезов, в результате чего формиру-ется мягкотканевый подвижный лоскут с "питающей ножкой" внизу, который откидывают книзу, пока он не займет 
горизонтальное положение, причем его обнаженная поверхность обращена кверху (см рис, 4,7). Для его закрепления в горизонтальном положении под него подводят мягкую трубку из пищевой резины (см. рис. 4,9), затем внутренний лоскут, поднятый кверху (рис. 5, 8), опускают вниз, 
 

накладывая обнаженной поверхностью на такую же поверхность нижнего лоскута; в результате лоскуты тут же слипаются (рис. 5). Операцию заканчивают мягкой тампонадой носа с прижатием верхнего лоскута к нижнему. 
В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней проводят антибак-териальную и противовоспалитель-ную терапию. Тампон из носа удаляют на 5-7-е сутки, когда он уже не прили-пает к участку обнаженной поверхнос-ти наружной стенки носа. На 10-12-е сутки, по мере укрепления пластичес-кого лоскута, удаляют резиновую трубку, расположенную снизу. Полное заживление длится 2-3 нед (см. рис. 5). Через месяц состояние тканей но-са, травмированных при операции, полностью нормализуется, они блед-неют и уплотняются, сохраняя такой вид в течение многих лет. Осложнений мы не наблюдали. 
Новый воздуховодный руль рассекает воздушный поток на 2 части в со-ответствии с нормограммой аэродинамики. В результате уже в ближайшие недели и месяцы состояние слизистой носа значительно улучшается: 
она становится сочной и влажной, признаков воспаления нет, явления субатрофии слизистой исчезают, атрофичная слизистая также изменяется в лучшую сторону - становится влажной и более жизнеспособной. 
Операция проведена у 100 больных в возрасте от 4 до 65 лет (у 64 лиц жен-ского пола и 36 - мужского). Больше всего было больных 20-35 лет. На про-тяжении первого года результаты во всех случаях были положительными. Через год у 2 девушек 17 и 22 лет при интенсивном отсмаркивании во время острого насморка лоскут порвался. Более 30 пациентов наблюдались свыше 10 лет со стойким положительным эффектом. 
Приводим 3 наблюдения. 
Больная М., 65 лет, с хроническим атрофическим ринофарингитом обратилась с жалобой на зуд в носу и носоглотке на фоне сухости. Мучительное ощущение зуда она снимала, периодически вкладывая в нос марлевые тампоны с борным спиртом, что вызывало жжение. При осмотре: аэродинамика носа резко нарушена — основной поток воздуха на вдохе поступает через нижний носовой ход. Слизистая носа и глотки сухая и раздражена. Слизистая задней стенки глотки сухая, красная, с глянцевым налетом. Носовые ходы широкие. Обычные методы лечения не помогали. Этой больной одной из первых была произведена описанная операция с пластикой воздуховодного пути сначала справа, а через месяц, в связи с хорошим результатом, — и слева. Мучительный зуд в носу и носоглотке сразу исчез. Через полгода слизистая носа и задней стенки глотки выглядела влажной и сочной, явлений атрофии и субатрофии не было. Положительный результат сохранялся более 6 лет, после чего связь с больной потеряна. 
Больной Н., 27 лет, активно занимаелся спортом и процедурами заканливания организма , однако часто простужался и испытывал неприятные ощущения в носу: сухость, приступы чихания по утрам, тяжесть в носу и попеременную заложенность половин носа по ночам. Лечился много лет, но без эффекта. При осмотре носовые ходы широкие, аэродинамика носа нарушена — основной поток воздуха на вдохе поступал через нижний носовой ход. Слизистая носа и глотки субатрофична, раздражена. После проведения пластической операции по формированию нового воздуховодного пути с двух сторон состояние больного значительно улучшилось, слизистые стали влажными, сочными и бледными, без признаков воспаления. Тяжесть в носу исчезла, прежней заложенности носа по ночам не наблюдалось, простудные заболевания не возникали. Срок наблюдения — 4 года. 
Мальчик 4 лет в связи с левосторонним хроническим полипозно-гнойным риносинуситом прооперирован: удалены полипы, вскрыты клетки решетчатого лабиринта. До операции был проведен курс антибактериального лечения. В конце операции стало очевидно, что аэродинамика носа с левой стороны резко нарушена: основной поток воздуха на вдохе шел через нижний носовой ход, это должно было привести к раздражению слизистой носа и повторному формированию хронического воспаления в решетчатом лабиринте, так как в него воздух практически не поступал, что формирует застойный процесс. Для предотвращения этого необходимо было направить основной воздушный поток в область решетчатого лабиринта. Поэтоиму нами была произведена вышеописанная пластика, в результате чего основной воздушный поток стал поступать в решетчатый лабиринт, а нижний носовой ход был защищен от перегрузки. В последующие З года дыхание носом у пациента было хорошим, хронического воспаления в этой области не возникало. 
Положительный опыт применения описанного способа хирургической коррекции аэродинамики носа у 100 больных позволяет рекомендовать его для более широкого применения, особенно в средних и северных широтах.